|
BERITA ACARA KEJADIAN/ KECELAKAAN |
Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai pelapor: | ||
| Tanggal Laporan | ||
| Nama | ||
| Jabatan | ||
| Departement | ||
| Nik | ||
| Jobsite | ||
| No.Whatsapp | ||
Siapa yang melakukan?.. | ||
| Nama | ||
| Jabatan | ||
| Departement | ||
| Nik | ||
| Foto Minepermit/SIM |
Bagian Depan
| |
|
Menyatakan dan menginformasikan bahwa telah terjadi kejadian/ kecelakaan pada : | ||
| Tanggal Kejadian | ||
| Jam Kejadian | ||
| Lokasi Kejadian | ||
| High Potensial Fatality | ||
| Pekerjaan Yang Dilakukan | ||
| Jenis Dan Nomor Unit | ||
| Bagian Tubuh Yang Cidera |
Upload Foto
| |
| Bagian Unit Yang Rusak |
Upload Foto
| |
| Dibuat oleh, |
Diperiksa oleh, |
Disaksikan oleh, |